Эхинококкэктомия печени

Posted by

Эхинококковая киста печени



Эхинококкоз печени встречается в% всех наблюдений эхинококкоза в организ­ме человека. Эхинококковая киста печени локализуется преимущественно в правой доле печени, что связано с большей развитостью в ней ветвей ворот­ной вены.

Оглавление:

Она может быть одиночной или множественной. С одинаковой частотой гидатидный эхинококкоз располагается в поверхностных слоях или в толще паренхимы печени.

Причины эхинококковой кисты печени и патогенез. Заболевание обусловлено кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus.

По мере увеличения эхинококкового пузыря в размерах сдав­ливается окружающая кисту паренхима печени. Развивается ат­рофия печеночных долек, разрастается соединительная и грану­ляционная ткань. Происходит застой в желчных капиллярах, кро­веносных сосудах.

Симптомы эхинококковой кисты печени

Эхинококковые кисты растут медленно. В течении эхинококкоза печени условно выделяют три стадии.



Первая стадия (начальная) соответствует периоду от проник­новения эхинококка в печень до появления первых признаков за­болевания. Длительность этой стадии составляет годы и десяти­летия. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Киста обна­руживается случайно при обследовании в связи с другой патоло­гией.

Во второй стадии появляются различнее симптомы, связан­ные с давлением эхинококковой кисты на ткань печени или ок­ружайте органы. Пациентов беспокоят чувство тяжести, распирания, ноющая боль в правом подреберье и эпигастрии, реже в грудной клетке. В случае расположения паразитарной кисты на диафрагмальной поверхности печени отмечается иррадиация бо­ли в спину, поясничную область, правую лопатку. Наблюдается правосторонний френикус-синдром, а рентгенологически — вы­сокое стояние правого купола диа­фрагмы.

Третья стадия характеризуется возникновением осложнений кисты: нагноением, разрывом, сдавлением печеночных протоков и воротной вены, обызвествлением.

При нагноении эхинококковой кисты появляются интенсив­ные боли в области ее локализации, гектическая температура, оз­нобы. Паразитарная киста увеличивается в размерах. Исходами нагноения могут быть сепсис, прорыв абсцесса в брюшную или плевральную полость.

Разрыв эхинококковой кисты сопровождается резкой, интен­сивной болью, локализующейся в правом подреберье. В ряде случаев наступает коллапс. Иногда кисты опорожняются в бронх, во внутрипеченочные желчные протоки, в желудок, кишечник, желчный пузырь. Попадание содержимого кисты эхинококкового пузыря в брюшную полость приводит к диссеминации процесса, возникновению крапивницы и анафилактического шока. При прорыве эхинококкового пузыря в бронх внезапно появляется сильный кашель с отхождением жидкой мокроты, содержащей множество дочерних эхинококковых пузырей. При опорожнении кисты во внутрипеченочные желчные протоки прогрессируют холангит. желтуха. В результате сдавления эхинококковым пу­зырем печеночных протоков и воротной вены развиваются меха­ническая желтуха и портальная гипертензия. Опорожнение кисты в плевральную полость приводит к гнойному плевриту, абсцес­сам легких.

Крайне редко происходит самопроизвольная гибель паразита с последующим обызвествлением его стенок, т. е. происходит самоизлечение организма.



Диагностика эхинококковой кисты печени

Печень у больных эхинококкозом увеличена в размерах. При расположении паразитарной кисты на пе­редненижней поверхности печени наблюдается выпячивание брюшной стенки, при латеральной локализации — деформация реберной дуги и ребер. Пальпируемая киста имеет гладкую по­верхность. Консистенция кисты зависит прежде всего от харак­тера ее содержимого. Неосложненная киста мягкоэластической консистенций. В случае ее прилежания к передней брюшной стенке выявляют симптомы флюктуации и симптом «дрожания гидатид». Для определения последнего симптома на область опухолевидного образования накладывают несколько раздвину­тые пальцы левой руки. Быстрыми, короткими ударами поколачивают по среднему паль­цу. В этот момент два крайних пальца ощущают своеобразное дрожание или вибрацию. Появление вибрации связано с колеба­ниями дочерних пузырей, содержащихся в полости кисты.

Диагноз эхинококкоза печени подтверждается реакциями, в основе которых лежит появление в организме больных специфи­ческих антител в ответ на инвазию паразита. Наибольшее рас­пространение получила внутриклеточная реакция Каццони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря человека или до­машних животных (0,1-0,2 мл). При положительной пробе на месте инъекции антигена возникают зуд, гиперемия и отек кожи. Положительная реакция Каццони наблюдается у% боль­ных эхинококкозом. Через год после гибели паразита она стано­вится отрицательной. Помимо реакции Каццони, в диагностике эхинококкоза печени используются реакции связывания компле­мента, латекс-агглютинации (латекс-синтетическая смола, ад­сорбент антигенов) и непрямой гемагглютинации, В крови боль­ных эхинококкозом находят эозинофилию.

Диагноз уточняется с помощью ультрасонографий, компьютерной томографии, радиоизотопного гепатосканирования, ангиографии сосудов печени, обзорной рентгенографии ор­ганов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств. К рентгенологическим признакам эхинококкоза относятся высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы (при диафрагмальной локализации паразита), увеличение тени печени, обызвествление стенки кисты (свидетельствует о гибели паразита.

Лечение эхинококкой кисты печени

При гидатидном эхинококкозе печени показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от лока­лизации, размеров, количества и характера осложнений кист. В качестве вариантов операций применяются закрытая, открытая и идеальная эхинококкэктомия, резекция печени или марсупиализация кисты. Во время операции осуществляется тщательная изоляция операционного поля для предупреждения попадания сколексов в брюшную полость.

При закрытой эхинококкэктомии производится рассечение фиброзной капсулы в области наиболее близкого расположения кисты к поверхности печени без нарушения ее целостности. Эхи­нококковая киста удаляется вместе с герминативной и хитиновой оболочками. Фиброзная капсула обрабатывается изнутри 2-5 % раствором формалина, 0,5 % раствором серебра нитрата, 5 % рас­твором йода, 90 % спиртом, криовоздействием, расфокусирован­ным лучом лазера. После тщательного гемостаза остаточная по­лость ушивается изнутри отдельными швами (капитонаж) и дренируется. Операция показана у больных с большими кистами, локализующимися в непосредственной близости от крупных пе­ченочных сосудов и желчных протоков.



Открытая эхинококкэктомия предполагает вылущивание кисты из фиброзной капсулы после ее предварительной пункции или рассечения.

Идеальная (расширенная) эхинококкэктомия заключается в удалении кисты вместе с фиброзной оболочкой без вскрытия просвета. Данный вариант операции используется при неболь­ших кистах, кистах, имеющих краевое расположение, Выполне­ние операции сопряжено с трудностями достижения надежного гемостаза и ушивания желчных свищей.

Резекция печени (типичная, атипичная) производится у боль­ных с множественными эхинококковыми кистами, локализую­щимися в непосредственной близости друг от друга. В случае полного разрушения доли печени показана гемигепатэктомия.

Марсупиализация — вскрытие кисты и подшивание ее стенок к операционной ране. Данный вариант операции применяется при неудалимых гигантских и нагноившихся кистах. При нагноении гидатидных кист печени может использоваться и метод их на­ружного дренирования с постоянным промыванием и активной аспирацией.

У больных с прорывом эхинококковой кисты печени в желч­ные протоки выполняются или холедохотомия с наружным дре­нированием желчных путей, или один из вариантов эхинококкэктомии в сочетании с холедохотомией, удалением оболочек и содержимого кисты. Операция завершается наружным дреннрованием желчных протоков (эндоскопической папиллосфинктеротомией) в связи или для профилактики развития механической желтухи .



При прорыве гидатидной кисты печени в свободную брюш­ную полость объем производимой операции на печени зависит от имеющейся анатомической ситуации, брюшная полость тща­тельно санируется и дренируется.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/exinokokkovaya-kista-pecheni.html

Методика выполнения эхинококкэктомии печени

При сочтенном поражении печени и легких в 16 случаях была выполнена эхинококкэктомия печени, в 4 случаях — одновременная эхинококкэктомия правого легкого и печени.

При эхинококкэктомии печени оперативный доступ выбирался с учетом данных обследования больного (УЗИ, компьютерная томография), с помощью которых определялось количество, размер и локализация кист. При локализации кисты в правой доле печени и при множественном эхинококкозе обеих долей печени применялся разрез по Федорову (13 случаев). При поражении левой доле печени выполнялась верхнесрединная лапаротомия (3 случая). После вскрытия брюшной полости производилась ревизия, оценивалось расположение и размеры кисты. При наличии спаек производилось их разъединение острым и тупым путем. Далее операционное поле обкладывалось салфетками, смоченными антипаразитарным веществом (10 % гипертонический раствор NaCl или 0,05 % водным раствором хлоргексидина) для отграничения кисты от свободной брюшной полости. Производились пункция кисты иглой, диаметром 2,5 мм, подсоединенной к электрическому отсосу и аспирация содержимого кисты. Пункция производилась в наиболее выступающем из паренхимы печени участке фиброзной капсулы. После аспирации паразитарной жидкости на фиброзную капсулу, на расстояниисм от иглы, накладывались две шелковых держалки, за которые фиброзная капсула приподнималась и между держалками монополярным электрическим ножом производилось рассечение фиброзной капсулы на протяжениисм.

Из полости кисты удалялась хитиновая оболочка, а внутренняя поверхность фиброзной капсулы обрабатывалась антипаразитарными веществами в следующих комбинациях:



— 80 % раствор глицерина и 70° спирт,

— 10 % раствор NaCl и 70° спирт

Обработка каждым раствором проводилась в течение 3 минут. При обнаружении на внутренней поверхности фиброзной капсулы желчного свища производилось его ушивание синтетической нерассасывающейся нитью на атравматической игле № 4-0 или 5-0 кисетным швом. Уменьшение размеров остаточной полости в печени производилось одним из следующих способов:

1. Капитонаж — предварительно производилось иссечение фиброзной капсулы до ее границы с паренхимой печени и осуществлялся гемостаз краев остаточной полости моно — или биполярным электрическим коагулятором. Затем на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы, начиная со дна остаточной полости, накладывались от 2 до 4 кисетных швов с расстоянием между швамисм. Кисетные швы завязывались, начиная от дна остаточной полости. 2. «Абдоминизация» остаточной полости — производилось иссечение несвязанных с тканью печени участков фиброзной капсулы, гемостаз краев фиброзной капсулы с применением моно — и биполярного электрокоагулятора. Остаточная полость оставлялась открытой. 3. Ушивание остаточной полости погружными швами. Первым рядом узловых швов производилось подшивание краев фиброзной капсулы ко дну остаточной полости — швы завязывались. Вторым рядом узловых швов производилось сближение стенок фиброзной капсулы. 4. Тампонада остаточной полости прядью большого сальника — прядь большого сальника на питающей ножке погружалась в остаточную полость и фиксировалась к краям остаточной полости отдельными узловыми швами. 5.

Если фиброзная капсула расположенной на диафрагмальной поверхности печени кисты плотно прилегала к ткани печени и диафрагме, то иссечение этих участков не производилось. Остаточные полости, диаметром более 10 см, дренировались силиконовой трубкой, диметром 8-10 мм, которая выводилась через контрапертуру. Рана послойно ушивалась наглухо.



Послеоперационное введение больных с эхинококкозом печени производилось по тем же принципам, что и у больных с эхинококкозом легких.

При эхинококкозе правого легкого и расположении эхинококковой кисты в печени на ее диафрагмальной поверхности в 4 случаях применялась их одновременная эхинококкэктомия. Доступ — боковая торакотомия справа в VII межреберье. В дальнейшем выполнялись все этапы оперативного вмешательства на легком. После завершения обработки остаточной полости правого легкого выполнялась френотомия — правый купол диафрагмы рассекался в ее мышечной части над эхинококковой кистой печени на протяжениисм. Производился гемостаз краев разреза. Киста, располагающаяся на диафрагмальной поверхности печени, обкладывалась салфетками, смоченными 10 % раствором NaCl или 0,05 % раствором хлоргексидина. Выполнялась пункция эхинококковой кисты иглой, подсоединенной к электроотсосу, и аспирировалась паразитарная жидкость из кисты. Фиброзная оболочка фиксировалась двумя шелковыми держалками, между которыми киста вскрывалась на протяжениисм с использованием монополярного электроножа. Хитиновая оболочка удалялась. Внутренняя поверхность фиброзной капсулы обрабатывалась на протяжении 6 минут сколоцидными веществами (80 % раствор глицерина и 70° спирт (2 кисты) или 10 % раствор NaCl и 70° спирт (2 кисты)). В трех случаях края фиброзной капсулы были иссечены и остаточная полость в печени оставлена открытой. В одном случае края фиброзной капсулы погружены вовнутрь остаточной

Полости и фиксированы к ее дну. Разрез диафрагмы ушивался однорядным узловым швом. Плевральная полость дренировалась по Бюлау, ушивалась рана Грудной клетки .

Похожие записи:

  • Материалы и методы исследования общая характеристика больных В период с 1997 по 2004 год на стационарном лечении в Областной детской клинической больнице г. Одессы (клиническая база кафедры детской хирургии Одесского […]
  • Осложнения эхинококкоза легких у детей Осложнения, связанные с наличием эхинококковой кисты в легких, до Поступления в ОДКБ развились у 17 детей (26,2 %): дренирование эхинококковой кисты в бронхи […]
  • Аппаратные и лабораторные методы диагностики изолированного и сочетанного эхинококкоза легких Основным методом диагностики эхинококкоза легких является рентгенологическое исследование, как дополнительные методы, применяются УЗИ, компьютерная […]
  • Методы клинико-лабораторного обследования больных При поступлении больного с подозрением на изолированный или сочетанный ЭЛ проводилось комплексное клиническое обследование, включающее выяснение жалоб […]
  • Особенности хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких У 20 детей с сочетанным эхинококкозом легких выполнена 41 операция (19 эхинококкэктомий легкого, 4 эхинококкэктомии правого легкого и печени, 16 […]

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Источник: http://healthnative.ru/lech/lechenie-exinokokkoza-legkix-u-detej/metodika-vypolneniya-exinokokkektomii-pecheni.html

Хирургическая тактика у больных эхинококкозом печени Текст научной статьи по специальности «Гастроэнтерология и гепатология»

Похожие темы научных работ по. автор научной работы — ТОЛСТОКОРОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ, ГЕРГЕНРЕТЕР Ю.С.,

Роль эрпхг в диагностике и лечении больных с механической желтухой



2014 / Козлов В. В. Хмара М. Б. Горохов С. В. Гнилосыр П. А. Черемисин В. Н. Ниязова С. А.

  • Лечение эхинококкоза диафрагмальной поверхности печени

    2013 / Толстокоров А. С. Гергенретер Ю. С.

  • Эхинококкоз печени: диагностика, лечебная тактика

    2016 / ДОМАШЕНКО ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА, ШАТАЛОВ АЛЕКСАНДР ДМИТРИЕВИЧ, ПАНИЕВА ДАРЬЯ СЕРГЕЕВНА

  • Комплексная лучевая диагностика эхинококкоза печени

    2012 / Зогот С. Р. Акберов Р. Ф. Ким А. Б.

  • К тактике хирургического лечения эхинококкоза печени

    2006 / Сысолятин А. А. Гребенюк В. В. Дудакова И. В.

  • Текст научной работы на тему «Хирургическая тактика у больных эхинококкозом печени». Научная статья по специальности «Гастроэнтерология и гепатология»

    УДК 616.36-002.951.21-089(045) Оригинальная статья

    хирургическая тактика у Больных эхинококкоЗом печени

    А.С. Толстокорое — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС, доктор медицинских наук, профессор; Ю.С. Гергенретер — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. Разумовского Росздрава, аспирант кафедры хирургии фПк и ППС.

    surgical tactics in treatment of patients with hydatid liver disease



    A.S. Tolstokorov — Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky, Head of Department of Surgery of Raising Skills Faculty, Professor, Doctor of Medical Science;Yu.S. Gergenreter — Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky, Department of Surgery of Raising Skills Faculty, Post-graduate.

    Дата поступления — 30.09.09 г

    Дата принятия в печать — 27.10.09 г

    А.С. Толстокоров, Ю.С. Гергенретер. Хирургическая тактика у больных эхинококкозом печени. Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, № 4, с..

    На основании анализа историй болезни 327 пациентов с эхинококкозом печени (ЭП) разработана тактика хирургического лечения с учетом оптимального доступа в зависимости от локализации кисты; определены показания для декомпрессии желчных путей, в том числе и с применением эндоскопической техники.



    Ключевые слова: эхинококкоз, эхинококкэктомия, ЭРПХГ, папиллосфинктеротомия.

    A.S. Tolstokorov, Yu.S. Gergenreter. Surgical Tactics In Treatment Of Patients With Hydatid Liver Disease. Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2009, vol. 5, № 4, p..

    The analysis of 327 case histories of patients with hydatid liver disease has been performed to And out the optimal surgical access according to the cyst location. Indications for biliary tracts decompression with the use of endoscopic technique have been determined.

    Key words: hydatid disease, hydatidectomy, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic decompression, papillosphincterotomy.

    Эхинококкоз — это опасное природно-очаговое паразитарное заболевание домашних животных и людей, встречающееся спорадически и эндемически. К эндемичным по эхинококкозу районам относится и Среднее Поволжье.



    Эхинококкоз включен ВОЗ в список болезней, требующих радикального искоренения. Проблема эхи-нококкоза остается актуальной, поскольку заболевание достаточно распространено, а вопросы лечения остаются дискутабельными.

    Среди поражений эхинококкозом различных органов и тканей частота поражения печени составляет% [1, 2].

    Распространенность эхинококкоза в Саратовской области составляет 1.77 нажителей, в Российской Федерации 0.39 нажителей (2008 г.). Заболеваемость эхинококкозом в области в 4 раза превышает уровень заболеваемости в Российской Федерации. Проблема хирургического лечения эхинококкоза печени по-прежнему сохраняет свою актуальность во многих регионах России.

    В клинике хирургии ФПК и ППС, располагающейся на базе Саратовской областной клинической больницы, с 1997 по 2004 г оперировано 483 больных эхинококкозом, у 327 из них диагностирован ЭП.

    Трудности эффективного хирургического лечения обусловлены отсутствием общепризнанного оптимального варианта лечения в зависимости от локализации кисты, состояния фиброзной капсулы и отсутствием единого взгляда на методики обработки фиброзного ложа после унесения кисты [3,4]. Совершенствование современных методов диагностики и внедрение новых высокотехнологических способов хирургического лечения не дало ожидаемых резуль-

    Ответственный автор: Толстокоров Александр Сергеевич, г. Саратов, ул. Рахова, д. 98/106, кв. 22, тел. (;E-mail:



    татов. Среди хирургов нет единого мнения об объеме операций при эхинококкозе печени, осложненного поражением желчных протоков.

    По-прежнему частыми остаются послеоперационные осложнения в виде сохранения остаточных полостей, их нагноения, развития холангита, длительного желчеистечения, нередко с формированием наружного желчного свища и рецидива заболевания [5]. Главной причиной развития этих осложнений является неадекватная обработка фиброзной капсулы кисты и ее капитонаж. Для повышения эффективности этих ключевых этапов операции очень важно пред- и интраоперационное выявление желчных протоков, открывающихся в полость кисты [6,7].

    Цель исследования — определение способа улучшения непосредственных результатов хирургического лечения эхинококкоза печени, разработка наиболее рациональной тактики хирургического лечения.

    Материалы и методы. В основу работы положен анализ историй болезни 327 больных. В основную группу вошли 152 пациента. Среди них 85 женщин и 67 мужчин. Поражение правой доли было выявлено — у 102 пациентов, левой — у 14, поражение обеих долей -у 11 пациентов, у 24 пациентов было сочетанное поражение печени и других органов. Показания к операции и выбор оптимального доступа у них производились с учетом локализации кисты характера осложнений. Выбор доступа зависел от топического расположения кисты. При локализации кист во втором и третьем сегментах эхинококкэктомию осуществляли из верхне -срединного доступа (28), при поражении первого, четвертого, пятого, шестого сегментов — из подреберного (84), при расположении их в седьмом и восьмом сегментах выполняли торакотомию с диафрагмотомией (23). У одного пациента выполнен комбинированный доступ (торакотомия, лапаротомия), учитывая эхинококковое поражение левого легкого и правой доли

    печени. Гигантские кисты, множественные кисты обеих долей печени в 9 случаях потребовали поперечной лапаротомии или тотальной срединной лапаротомии. Лапароскопическая операция выполнена пяти больным. Одному пациенту проведена видеоторакоскопи-ческая операция при эхинококкозе правого легкого и правой доли печени

    Алгоритм диагностики включал в себя клиниколабораторные обследования, ультразвуковое исследование печени, компьютерную томографию, рентгенографию грудной клетки, ЭРПХГ. Нескольким больным (10) выполнена ЯМРТ печени. Данный комплекс обследований позволял получить точную сегментарную локализацию кист, их размеры, количество и признаки осложненного течения болезни, такие как механическая желтуха, нагноение кисты, связь кисты с желчными протоками и прорыв кисты в билиарную систему. В сложных диагностических случаях с целью дифференциальной диагностики эхинококкоза и рака печени у 3 больных было проведено ангиографическое исследование. Только полученная в полном объеме информация позволяла решить тактические вопросы предстоящего хирургического вмешательства.



    В группе сравнениябольных. Из них 103 женщины, 72 мужчины. В данной группе поражение правой доли было у 126 пациентов, левой — у 22, поражение обеих долей — у 12 пациентов, сочетанное поражение печени и других органов в 15 случаях. Основной оперативный доступ в данной группе пациентов — правый подреберный, ЭРХПГ с целью дообследования выполнялась лишь при наличии желтухи.

    Результаты исследования. Ключевым моментом, позволяющим снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, считаем определение наиболее рационального хирургического доступа и своевременное выявление цистобилиарных свищей (ЦБС).

    Одним из самых тяжелых осложнений ЭП является прорыв содержимого кисты в желчные протоки, оно встречается в 6-63% наблюдений [2,8,9,10]. Согласно нашему исследованию, данное осложнение имело место у 73 человек, что составило 22,3%.

    Клиническая картина попадания содержимого эхинококковой кисты в желчные протоки обусловлена диаметром цБС и уровнем его прорыва в билиарный тракт.

    В зависимости от выраженности клинической картины выделяем три степени проявления ЦБС. Первая степень диагностирована у 22 больных (6,7%) с выраженной механической желтухой и холангитом, которые возникли вследствие прорыва содержимого кисты в крупные долевые печеночные протоки. У всех больных этой группы выявлены признаки печеночной недостаточности с выраженной интоксикацией, болевым синдромом, ознобом, гипертермией.

    Вторая степень выявлена у 23 пациентов (7%). У данной группы больных преобладали симптомы воспаления, обусловленные образованием ЦБС с сегментарным протоком, нагноением эхинококковой кисты, развитием холангиогенных абсцессов.



    К третьей степени нами отнесены 28 больных (8,6%), у которых не было клинических проявлений сообщения эхинококковой кисты с желчными протоками, что объяснялось малым размером перфора-тивного отверстия (не более 1,5 мм) и, как правило, сохранением целостности хитиновых оболочек.

    В основной группе было 29 больных с различной степенью проявлений прорыва кисты (8 больных с

    выраженной механической желтухой и холангитом, 11 больных с воспалительными проявлениями ЦБС и 10 больных с легкой клиникой этого осложнения). Диагностический алгоритм у больных этой группы включал в себя клинико-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и эндоскопические методы обследования. Особое место имели УЗИ и компьютерная томография, уточняющие локализацию, размеры, характер содержимого кисты, ее отношение к окружающим органам крупным сосудам и протокам печени. ЭРПХГ использовали у всех больных, при этом у 25 человек ЦБС выявлен до операции.

    У больных основной группы тактика и объем лечебных мероприятий зависел от степени поражения желчных протоков. Для лечения больных с первой степенью связи с желчными протоками применяем трехэтапную тактику проведения лечебных мероприятий. Первый (дооперационный) этап включает в себя методы, направленные на декомпрессию билиарного тракта и лечение острого холангита. Всем больным после ЭРПХГ выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), и у 7 из них удалось извлечь фрагменты хитиновой оболочки из общего желчного протока. Шести больным после ЭПСТ и удаления хитиновых оболочек выполняли назоби-лиарное дренирование желчных путей с осуществлением санации желчных протоков и введением антибиотиков.

    Второй этап лечения — открытое оперативное вмешательство с определением наиболее рационального доступа, обеспечивающим оптимальную обработку полости кисты. На основных этапах операции (торако-френо-лапаротомия, лапаротомия, цистотомия, иссечение фиброзной капсулы, гемо и холестаз) использовали аргонусиленную электрокоагуляцию.



    У всех 22 больных была произведена эхинококкэк-томия. Для антипаразитарной и антибактериальной обработки полости кисты использовали% глицерин или 3 % раствор перекиси водорода. Наш опыт, а также литературные данные показывают, что глицерин или раствор перекиси водорода оказывают быстрое губительное действие не только на про-тосколексы, но и на ацефалоцисты гидатидозного эхинококка, при этом оболочки живых эхинококковых кист непроницаемы для этих веществ, что исключает их токсическое воздействие на организм. Свищевое отверстие ушивали со стороны фиброзной капсулы атравматическим шовным материалом. С целью максимального уменьшения остаточной полости иссекали фиброзную капсулу по границе с неизмененной тканью печени с последующим ее капитонажем или ушиванием с подворачиванием стенки кисты в ее полость. Капитонаж остаточной полости осуществлялся преимущественно вертикальными кисетными швами, позволяющими равномерно сблизить стенки фиброзной капсулы, не препятствуя отделению экссудата. швы накладывались несколькими рядами, вдоль печеночных протоков по стенке фиброзной капсулы до дна и по противоположной стороне в обратном направлении до закрытия остаточной полости.

    У 2 больных с признаками нагноения полости кисты была произведена открытая эхинококкэктомия, у 2 полузакрытая с капитонажем остаточной полости на тонком дренаже, остальным больным была выполнена закрытая эхинококкэктомия с дренированием брюшной полости.

    У 8 пациентов эхинококкэктомия была дополнена дренированием билиарного тракта, учитывая выра-

    женные явления холангита. Дренирование холедоха по Вишневскому выполнено у 4 больных, по Керу — у 2 больных, отдельное дренирование правого и левого печеночных протоков у 2 больных.

    Третьим этапом лечения являлась медикаментозная коррекция в послеоперационном периоде, направленная на коррекцию гипербилирубинемиии, бактериальных осложнений.



    Больным со второй степенью цистобилиарных свищей при наличии холангиогенных абсцессов и нагноения эхинококковой кисты производилась открытая (16) и полузакрытая (7) эхинококкэктомия с вскрытием и дренированием холангиогенных абсцессов (2), лечение производилось в один этап, как и у больных с третьей степенью проявления ЦБС. В последние годы кроме перечисленных методов диагностики поражений желчных протоков при ЭП стали использовать метод хроматической интраопераци-онной визуализации цистобилиарных свищей путем пункционного введения в билиарный тракт водного раствора метиленовой синьки, что позволило у 5 больных обнаружить мелкие (диаметром до 1,5 мм) цистобилиарные свищи во время операции.

    Обсуждение. Итак, больным со второй и третьей степенью ЦБС производилось одноэтапное лечение, которое заключалось во вскрытии, санации и антипаразитарной обработке остаточной полости, ликвидации желчного свища со стороны фиброзной капсулы методом электрокоагуляции или ушивания атравматическим шовным материалом и ликвидации остаточной полости.

    При длительном желчеистечении в послеоперационном периоде (более 5 суток), которое отмечено у 6 больных основной группы, выполняли ПСТ, на фоне чего желчеистечение прекратилось на 6-7сутки.

    В основной группе у 107 больных эхинококкоз был неосложненный, им были выполнены закрытые эхи-нококкэктомии (89), из них 5 лапароскопически, резекция печени (1), идеальная эхинококкэктомия (8), у 14 полузакрытая эхинококкэктомия. Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 27 больных (17,76%). Среди больных основной группы поступили и лечились с рецидивными кистами 29 пациентов (23,01%). У 10 больных были диагностированы редкие осложнения ЭП в виде прорыва кисты в брюшную и плевральную полости, некроза диафрагмы и др. (табл.1). Летальный исход зафиксирован у трех пациентов основной группы, что составило 1,97%.

    Из 175 больных эП группы сравнения отмечено 64 случая осложненного течения (36, 6%). У 87 из них была выполнена закрытая эхинококкэктомия, у 17 — полузакрытая и у 71 пациента — открытая эхинококкэктомия. С рецидивными кистами поступили 46 человек (26,28%). Летальность в группе сравнения — 4 человека, что составило 2,28%. В послеоперационном периоде у больных ЭП развились осложнения (табл. 2).



    При анализе выявлено, что развитие послеоперационных осложнений в виде остаточных полостей, длительного желчеистечения связано, в первую очередь, с неадекватностью оперативного доступа, неэффективным капитонажем и неполной ревизией полости кисты. Совершенствование методов диагно-

    Характер выявленных осложнений у пациентов с эхинококкозом печени

    Осложнения Основная группа Группа сравнения

    Прорыв эхинококковой кисты в плевральную полость 2 1,3 1 0,57

    Некроз диафрагмы 1 0,66 — —



    Цистобилиарные свищи первой степени 8 5,3 14 8

    Цистобилиарные свищи второй степени 11 7,2 12 8

    Цистобилиарные свищи третьей степени 10 6,,3

    Прорыв кисты в брюшную полость 4 2,6 5 2,8

    Экссудативный плеврит 2 1,3 1 0,57



    Нагноение эхинококковой кисты,3

    Прорыв в трахеобронхеальное дерево 1 2,8 — —

    Всего 45 29,,6

    Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных обеих групп с эхинококкозом печени

    Осложнения Основная группа Группа сравнения



    Желчеистечение 6 3,,14

    Остаточная полость 9 5,,71

    Подпеченочный абсцесс 1 0,66 3 1,72

    Интраоперационная анафилактическая реакция 1 0,66 — —

    Гепатоплевральный и брюшноплевральный свищи 1 0,66 — —

    Эмпиема плевры 2 1,32 3 1,72

    Нагноение послеоперационной раны 7 4,6 10 5,71

    Всего 27 17,,0

    стики и хирургической тактики позволило нам снизить количество послеоперационных осложнений в виде остаточных полостей на 10,24 %.

    Заключение. Таким образом, проблема профилактики развития осложнений после эхинококкэкто-мии может быть решена путем полноценной доопе-рационной диагностики, включающей в себя полный комплекс клинического, лабораторного и инструментального обследований. Выбор наиболее рационального хирургического доступа у каждого больного позволяет выполнить тщательный визуальный контроль, уточнить конфигурацию кисты, ее связь с протоками и ликвидировать их. Надежный капитонаж остаточной полости вертикальными швами и декомпрессия путем эндоскопической папиллосфинктеротомии в до — или послеоперационном периоде позволяет добиться полноценного выздоровления больных.

    1. Лечение эхинококкоза печени / РМ. Ахмедов, У.Б. Очи-лов, И.А. Мирходжаев, В.Ю. Маклиев // Анналы хир. гепатол.

    — 2002. — Т. 7. — №1. — С. 35-38.

    2. Диагностика поражений желчных протоков при эхино-коккозе печени / А.А. Мовчун, А.Г Абдуллаев, РМ. Агаев, В.А. Мовчун // Хирургия.. — № 2. — С..

    3. Журавлев, В.А. Гидатидный эхинококкоз печени. Вопросы хирургического лечения / В.А Журавлев // Хирургия.

    — 2004. — № 4. — С. 51-54.

    4. Агаев, РМ. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений / РМ. Агаев // Хирургия.. — №

    5. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, М.А. Кахаров и др. // Анналы хир. гепатол.. — № 7. — С. 18-22.

    6. Курбонов, К.М. Диагностика и лечение эхинококкоза печени с поражением желчных протоков / К.М. Курбонов, Х.С.Касымов // Анналы хирургической гепатологии.. -Т. 11. — № 2. — С. 20-23.

    7. Rabchev, J. Metods of detecting cystbiliary fistulas in liver echinococcosis / J. Rabchev, A. Ilieva // XX International Congress of Hydatidology. Kushadasi, Turkey.. — Р 116.

    8. Абдуллаев, А.Г. Лечебная тактика при послеоперационных осложнениях у больных эхинококкозом печени с поражением желчных протоков / А.Г. Абдуллаев, РМ. Агаев. -Хирургия.. — № 7. — С. 21-24.

    9. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарным свищом / А.В. Вахидов, Ф.А. Ильхамов, Л.П. Струсский, Т.С. Азатьян // Хирургия.. — № 5. — С. 15-17.

    10. Surgical treatment of echinococcosis of the liver / W. Uhl, H. Loffler, A. Zimemerman et al. // Swiss Surg.. — № 5. — Р.

    УДК 616.134..64:616.831](045) Оригинальная статья

    ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ

    Р.З. Лосев — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, профессор, доктор медицинских наук; В.Н.Николенко — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, проректор по научной работе, заведующий кафедрой анатомии человека, профессор, доктор медицинских наук; И.И. Шо-ломов — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, заведующий кафедрой нервных болезней, профессор, доктор медицинских наук; А.М. Хачатрян — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава, аспирант кафедры госпитальной хирургии.

    DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH BLOOD CIRCULATION INSUFFICIENCY IN VERTEBROBASILAR BED

    R.Z. Losev — Saratov State Medical University n.a. V.I.Razumovsky, Head of Department of Hospital Surgery, Professor, Doctor of Medical Science; V.N. Nikolenko — Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Pro-rector of Scientific Work, Head of Department of Human Anatomy, Professor, Doctor of Medical Science; I.I. Sholomov — Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Head of Department of Nervous System Diseases, Professor, Doctor of Medical Science; А.М. Khachatryan -Saratov State Medical University n.a. V.I.Razumovsky, Department of Hospital Surgery, Post-graduate.

    Дата поступления — 2.10.09 г. Дата принятия в печать — 27.10.09 г

    Р.З. Лосев, В.Н.Николенко И.И. Шоломов и соавт. Диагностика и лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, № 4, с..

    С целью улучшения результатов лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебральнобазилярном бассейне нами проанализированы данные обследования и лечения 182 пациентов, находившихся на лечении в клиниках госпитальной хирургии и нервных болезней в период с 1 января 2005 по 30 июня 2009 года. Методом скрининговой диагностики, а также количественной и качественной оценки кровотока являлась ультразвуковая допплерография, больным с гемодинамически значимыми поражениями сосудов проводилась также ангиография. У 87 больных причиной недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне был синдром позвоночной артерии, у 95 пациентов имелись гемодинамически значимые поражения ветвей дуги аорты или интракраниальных артерий. Всем больным проведена нейро- и ангиотропная терапия, однако клиническое улучшение у большинства больных оказалось непродолжительным, более длительный эффект отмечен после дополнения консервативной терапии, по показаниям, плазмаферезом. В комплексном лечении больных вертебрально-базилярной недостаточностью на фоне дегенеративных заболеваний позвоночника в 116 и 69 случаях проводилась химическая десимпатизация позвоночной артерии в III сегменте в виде новокаиновой и спирт-новокаиновой блокад соответственно, 15 пациентам выполнена хирургическая десимпатизация. Хирургические вмешательства выполнены 62 из 95 больных с гемодинамически значимой патологией в вертебробазилярной зоне, в большинстве случаев потребовались реконструктивные операции, сочетанные и изолированные, на сонных артериях, учитывая их превалирующую роль в коррекции церебрального кровотока. В большинстве случаев (93,5%) отмечены отличные и хорошие послеоперационные результаты.

    Ключевые слова: вертебрально-базилярная недостаточность, синдром позвоночной артерии, десимпатизация позвоночной артерии, транскраниальная допплерография.

    R.Z. Losev, V.N. Nikolenko, I.I. Sholomov et al. Diagnostics And Treatment Of Patients With Blood Circulation Insufficiency In Vertebrobasilar Bed. Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2009, vol. 5, № 4, p..

    Источник: http://m.cyberleninka.ru/article/n/hirurgicheskaya-taktika-u-bolnyh-ehinokokkozom-pecheni

    Хирургическое лечение

    Основным методом лечения эхинококкоза является хирургический. С этой целью предложено большое количество оперативных вмешательств. Выбор метода и объема операции зависят от величины и числа эхинококковых кист, их локализации и наличия осложнений.

    Основные методы хирургического лечения.

    1. Удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки (эхинококкэктомия). Удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки осуществляется по разным технологиям:

    — идеальная эхинококкэктомия – удаление кисты без вскрытия хитиновой оболочки;

    — закрытая эхинококкэктомия – после удаления элементов паразита производится ушивание полости фиброзной капсулой;

    — полузакрытая эхинококкэктомия – оставление дренажа в остаточной полости после ее капитоножа;

    — оментопластика – тампонирование полости фиброзной капсулы прядью большого сальника;

    — открытая эхинококкэктомия (марсупиализация) подшивание краев полости фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки с тампонированием полости кисты мазевыми тампонами и/или толстой дренажной трубкой. Открытая эхинококкэктомия применяется при нагноившейся эхинококковой кисте;

    — лапароскопическая эхинококкэктомия при экстрапаренхиматозной локализации кисты;

    — чрескожное чреспеченочное удаление хитиновой оболочки и дренирование кисты через паренхиму печени, покрывающую кисту под контролем КТ, УЗИ или лапароскопии.

    2. Удаление паразита вместе с фиброзной оболочкой (перицистэктомия).

    3. Резекция части печени, в которой расположена эхинококковая киста.

    Резекция печени вместе с эхинококковой кистой. Операция является наиболее радикальной, но технически сложной, дает высокий процент осложнений, поэтому применяется в основном при краевом расположении кисты. Кроме того, показанием к резекции печени может быть наличие эхинококковой кисты или множественных кист целиком поражающих анатомическую область (сегмент, сектор, долю).

    Идеальная эхинококкэктомия — удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой (рис. 158). Эта операция сопряжена с возможностью кровотечения, так как фиброзная капсула плотно сращена с паренхимой печени. Поэтому удаление кисты с полным удалением фиброзной капсулы следует производить лишь при небольших кистах, при поверхностном или краевом их расположении и обызвествлении фиброзной капсулы. Она противопоказана при центральном расположении, локализации кист в области кавальных и портальных ворот, вблизи крупных сосудов и желчных протоков.

    Рис. 158 Схема операции перицистэктомии

    Поскольку фиброзная капсула не является паразитарной, то удалить эхинококковую кисту можно в пределах хитиновой оболочки. Эта операция называется эхинококкэктомия. Она может быть открытой, со вскрытием кисты и удалением содержимого, и закрытой. Открытая эхинококкэктимия опасна возможностью попадания содержимого кисты в брюшную полость и развитием эхинококкоза брюшной полости.

    При проведении оперативных вмешательств при эхинококкозе необходимо соблюдать принцип апаразитарности:

    — тщательное отграничение операционного поля;

    — отграничение окружающих тканей и органов; минимальная травматизация кисты;

    — недопущение излияния жидкости из кисты;

    — тщательная ревизия остаточной полости;

    — тщательная ревизия ткани печени вокруг эхинококковой кисты, так как возможно оставление рядом расположенной маленькой дочерней кисты, что приведет в последующим к повторной операции (рис. 159).

    Рис. 159 На обзорной рентгенограмме видны дочерние маленькие кисточки.

    Более целесообразна закрытая эхинококкэктомия, но идеально выполнить ее технически трудно. Ю. И. Дедерером для проведения полузакрытой экинококкэктомии с целью соблюдения апаразитарности для удаления содержимое кисты вместе с хитиновой оболочкой в 1988 году применен на базе пылесоса (рис. 160) мощный аспиратор. Перед вскрытием кисты производится пункция ее тонкой иглой, удаляетсямл содержимого, а в полость вводится такое же количество 96 0 спирта.

    Рис. 160 Устройство для эвакуации содержимого эхинококковой кисты вместе с хитиновой оболочкой (Ю.М. Дедерер и соавт. 1978)

    Вторая часть оперативного вмешательства заключается в ликвидации полости, остающейся после удаления кисты. В качестве гермицида для итраоперационной обработки полости используют% раствор глицерина или 30% раствор хлористого натрия. После полного удаления паразитарной кисты и соответствующей обработки остаточной полости последняя может быть ушита наглухо вворачивающими швами фиброзной капсулой и частично истонченной паренхимой печени. При невозможности полностью ушить полость она тампонируется сальником и дренируется.

    При нагноившихся кистах производится удаление содержимого полости, а сама полость марсупилизируется (рис. 161).

    Рис. 161 Схема операции марсупилизации эхинококковой кисты (Б.В. Петровский и соавт. 1978)

    Дренирование полости после эхинококкэктомии или марсупилизации целесообразно производить сквозным трансполостным дренажом, что позволяет длительное время активно санировать полость, при необходимости его свободно можно заменить на новый.

    Контрольные вопросы по изучаемой теме

    · Классификация опухолей печени.

    · Эпидемиология, статистика рака печени.

    · Этиология и патогенез рака печени.

    · Клинические формы первичного рака печени.

    · Клиника типичного рака печени.

    · Осложненный рак печени.

    · Маскированный (метастатический) рак печени.

    · Бессимптомный (скрыто протекающий) рак.

    · Метастазирование рака печени.

    · Лабораторные методы диагностики рака печени.

    · Сканографические признаки рака печени.

    · Лапароскопические данные при раке печени.

    · Хирургическое лечение река печени.

    · Химиотерапия при раке печени.

    · Вторичный рак печени.

    · Этиология, патогенез и эпидемиология альвеококкоза и эхинококкоза.

    · Клиника альвеококкоза печени.

    · Диагностика альвеококкоза печени.

    · Дифференциальная диагностика адьвеококкоза и рака

    · Методы лечения альвеококкоза печени.

    · Этиология, патогенез и эпидемиология эхинококкоза печени.

    · Клиника эхинохоккоза печени.

    · Диагностика эхинококкоза печени.

    · Виды операций при эхинокококкозе печени.

    1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х томах / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М. ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. – Т II,с. Глава 59. Первичные и вторичные опухоли печени. В.Д. Фёдоров,

    2. В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко С.540

    3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х томах / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М. ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. – Т I,

    4. Глава 34. Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Алъперович

    5. Хирургические болезни: Учебн.:В 2 т./ Под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М. «ГЭОТАР-Медиа» 2005.-.-608 с.

    1.Альперович Б.И. Хирургия печени. – М. ГЕОТАР-МЕДИА, 2010. – 352с.

    2.Атлас абдоминальной хирургии. Том 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы / Эмилио Итала, Медицинская литература, 2008 г. 508 стр.

    3. Вишневский В.А. Кубышкин В.А. и др. Операции на печени. Руководство для хирургов. М. МИКЛОШ, 2003.148 с.

    4. Евтихов Р.М. Путин М.Е. Шулутко А.М. Клиническая хирургия: учебное пособие / Р.М. Евтихов, М.Е. Путин, А.М. Шулутко и др. – М. ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. – 864 с.

    5. Кармазановский Г.Г. Федоров В.Д. Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии. М. Русский врач.2000. 152

    6. Панфилов С.А. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом паталогической анатомии / С.А. Панфилов, Е.В. Панфилова. – М. БИНОМ, 2003. – 215 с.

    7. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/Под редакцией А.Е. БорисоваТ.1 СПб: Скифия, 2003.-488 с.

    8. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/Под редакцией А.Е. БорисоваТ.2СПб: Скифия, 2003.-560 с.

    9. Устинов Г. Г. Опухоли печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. Барнаул, 2001. — 224 с.

    10. Хирургия печени и желчных путей \ Под ред. М.А. Нартайлакова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 400 с.

    Источник: http://studopedia.org/.html